Die Deutsche Kohortenstudie zur Frauengesundheit

Was ist die „Deutsche Kohortenstudie zur Frauengesundheit“?

Im Herbst 1998 ging die ERSTE DEUTSCHE Kohortenstudie zur FRAUENGESUNDHEIT aus der Vorbereitungs- in die praktische Phase über. Solche Langzeitstudien gab es bisher nur in angloamerikanischen Ländern – wie die aufgezählten Beispiele.
Allgemeine Gesundheitsstatistiken haben ihren Sinn, vielleicht sogar der Frauengesundheitsbericht der Bundesregierung, diese Zahlen sagen aber wenig darüber aus, warum konkret Frauen besonders gesund sind oder sich gesund verhalten oder welche persönlichen Gründe es für subjektive oder objektive Gesundheitsmängel bestehen, was im Leben falsch oder richtig gelaufen ist. Dazu braucht man individuelle Daten – statistische „Mittelwerte“ lassen nur begrenzte Rückschlüsse zu Ursache-Wirkungs-Beziehungen zu.
Außerdem, Deutschland ist im internationalen Schrifttum zu Determinanten der Frauengesundheit praktisch nicht zu finden, z.B. zu Vorteilen bzw. Risiken von Hormonen. Die epidemiologische Forschung hatte bislang noch nicht in die deutsche Frauenheilkunde Einzug genommen, während sie in anderen Ländern seit Dekaden blüht. Auch das galt es zu überwinden.

Diese unsere Studie hat zum Ziel, Befindlichkeiten, Freuden und Sorgen im Leben, der Frauen in Deutschland, besonders die Gesundheit betreffend, abzubilden. In der ersten Untersuchungsphase ging es speziell um die Nutzung von oralen Contraceptiva und die Erfahrungen der Frauen mit der "Pille".

Zum Verständnis: Kohortenstudie heißt, daß eine Gruppe von Personen über eine lange Beobachtungszeit verfolgt bzw. analysiert werden. Kohorte meint „Haufen“, - im Römerreich wurde damit eine Gruppe von Fußsoldaten bezeichnet. Während andere Untersuchungen mit „Momentaufnahmen“ zu vergleichen sind, stellt dieser Studientyp eine „Zeitaufnahme“ mit Aufzeichnung von Entwicklungen dar, die je wertvoller wird je längere Zeit sie überblickt.

 

Die Studie

In unserem Fall setzt sich die Kohorte aus freiwilligen Teilnehmerinnen im Alter von 18-65 Jahren zusammen, deren Gewinnung über medizinische Einrichtungen und andere Wege, wie z.B. über (Frauen- )Ärzte in Niederlassung oder Krankenhäusern, Apotheken. Anfangs spielten die Ärzte eine große Rolle später kaum eine Rolle. Denn in letzter Zeit wächst die Kohorte vorwiegend durch Anmeldung von Freundinnen und Bekannten nach dem “Schneeballprinzip“ – im positiven Sinne.
Wenn sich die Frauen zur Teilnahme schriftlich bereit erklärt haben, erhalten sie einen langen Fragebogen, der im Prinzip ihr ganzes Leben widerspiegeln soll. In der nachfolgenden Zeit werden sie mehrfach erneut kontaktiert, um eine Aktualisierung ihrer Angaben gebeten oder es werden neue Aspekte erfragt.

In der ersten Studienphase von 1998 – 2001 wurden 400.000 Frauen-Beobachtungsjahre in dieser Untersuchung erfaßt. Hiermit ist die Zahl der Beobachtungsjahre gemeint, auch der historischen, für die von allen teilnehmenden Frauen Daten zur Verfügung stehen.
Bis Ende 2002 haben sich fast 20.000 Frauen beteiligt und ein weiteres Wachsen der Frauenkohorte ist abzusehen.

 

Die Ziele

Ein Schwerpunkt der ersten Phase war es, herauszufinden, inwieweit die heute genutzten modernen Hormonpräparate, d.h. mit dem heutzutage niedrigen Hormongehalt, auch ein verändertes Nutzen-Profil aufweisen oder sich die Nutzen-Risiko-Relation verändert hat.

Vergleiche wurden durch die Erfassung der ganzen Lebensgeschichte ermöglicht. Das heißt, es wurde anfangs eine Bewertung des Zusammenhanges mit Gesundheitsstörungen, Krankheiten und speziell mit der Entwicklung von Tumoren angestrebt. Interessant waren von Beginn an auch psychische und soziale Probleme, Lebensqualität, Befindlichkeit und deren Einflußfaktoren und auch Aspekte der Sexualität. Anlaß dafür waren auch Anregungen aus den Reihen der Teilnehmerinnen. Viele Ergebnisse liegen inzwischen vor, aber sind noch nicht alle publiziert. Wir werden darüber sprechen.

Große Akzeptanz der Studie bei Frauen
Es war und ist sehr motivierend für das Studienteam, dass das Interesse von Frauen, sich an solchen Untersuchungen zu beteiligen und ihre Erfahrungen zur Verfügung zu stellen, sehr hoch ist. Dabei hatten und haben die Studienteilnehmerinnen keinerlei materiellen Vorteil, sondern beschäftigen sich freiwillig und unentgeltlich mit dem Ausfüllen der z.T. umfangreichen und auch vielfach „intimere Bereiche“ betreffenden Fragebögen. Sie rufen oft zwischendurch an, teilen uns Veränderungen wie Umzug oder besondere Erlebnisse mit, fragen nach, wenn Unterlagen nicht angekommen sind. Solch ein Engagement ist hatten wir erhofft, aber keineswegs erwartet. Dabei handelt es sich um ganz „normale deutsche Frauen“ handelt und keine Gruppe von „Außenseitern“, die sich auf so aufwendige Untersuchungen einlässt. Die Teilnehmerinnen entsprechen der weiblichen Bevölkerung Deutschlands an sich. Deshalb möchten wir uns an dieser Stelle auch einmal für solch ein soziales Engagement unserer Studienteilnehmerinnen bedanken, das man für gewöhnlich immer nur amerikanischen Frauen zutraut – zumindest so in der Literatur behauptet.

 

Vergleichbarkeit der Freiwilligen-Kohorte mit der weiblichen Bevölkerung

Wir haben durch Vergleiche mit repräsentativen Zufallsstichproben der weiblichen deutschen Bevölkerung nachweisen können, daß unsere freiwilligen Studienteilnehmerinnen keineswegs eine besondere Gruppe darstellen. Dazu haben wir mehr als 10000 Frauen unserer Freiwilligenkohorte mit 8700 Frauen verglichen, die aus den 4 repräsentativen Zufallsstichproben der nationalen Gesundheitssurveys von 1986-1992 stammen.
Wir fanden keine nennenswerten Unterschiede unserer Frauenkohorte zur weiblichen Bevölkerung Deutschlands hinsichtlich
Alter, Bildung, Familienstand, Arbeit, Zahl der Kinder, Anteil der Pillen-Nutzer, Rauchen, Alkohol und Zufriedenheit mit dem Leben in verschiedenen Bereichen.
Dr. Lewis wird hierzu Zahlen zeigen.
Das heißt, die Ergebnisse aus unserer Kohorte lassen sich durchaus für die weibliche Deutsche Bevölkerung verallgemeinern.

 

Krankheitsvergleich

Weitgehend vergleichbar waren ebenso die Angaben zur Häufigkeit durchgemachter Erkrankungen, abgesehen von mehr zufälligen Schwankungen (mal häufiger mal seltener)
– wie Hypertonie, arterielle und venöse Krankheiten – einschließlich Herzinfarkt und Schlaganfall, rheumatische Erkrankungen und selbst Krebs.
Auch hierzu wird Dr. Lewis Zahlen zeigen.

 

Gibt es Unterschiede zwischen Ost und West?

Ja, es gibt einige.
Körperlich- gesundheitliche Dinge betreffend, fanden wir bei Ost-Frauen einen gering späteren Beginn der Monatsblutungen, häufiger wurden Beschwerden mit der Menstruation berichtet, mehr Kinder, mehr Abtreibungen und häufigere Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) wurden berichtet.
Aber auch psycho-soziale Unterschiede geringeren Ausmaßes hat Frau Dr. Schultz-Zehden analysiert: Ost-Frauen sind häufiger voll erwerbstätig, stärker leistungsorientiert, aber gaben eine geringere Selbstbehauptung an, sind stärker expressiv, d.h. nehmen mehr eine traditionelle weibliche Rollenorientierung an und berichten besseres sexuelles Wohlbefinden, mehr sexuelle Lust. Diese Dinge sind bislang aber nur orientierend untersucht worden und bedürfen einer erneuten und tiefergehenden Betrachtung.

 

Nutzen und Risiken des Gebrauchs der “Pille“

Unbestritten liegt der eigentliche Nutzen von OCs in Familienplanung und Schwangerschaftsverhütung, in der Erfüllung von geplantem Kinderwunsch, Vorbeugung von Abtreibung und schwangerschaftsbedingten Problemen – und in Entwicklungsländern der riesige Vorteil der Eindämmung der Sterblichkeit bei Geburt. Weniger wird allgemein über die sehr willkommene kosmetische Hauteffekte (Akne) oder die Behandlung von Regelstörungen oder Kinderwunsch mit OCs gesprochen. Hier ist im Einzelfall enormes Nutzenspotential vorhanden. Es gibt darüber hinaus eine stattliche Zahl weiterer kurz-, mittel- und langfristiger positiver Effekte von OCs, wie Minderung der zum Teil sehr erheblichen menstruationsbedingten Beschwerden, Reduktion der Häufigkeit von Eisenmangelanämien, entzündliche Erkrankungen im kleinen Becken, möglicherweise auch von rheumaähnlichen Gelenkbeschwerden, aber sicher von Eileiterschwangerschaft sowie eine zum Teil drastische Minderung verschiedener gut- und bösartiger Tumore wie z.B. bösartiger Tumore von Eierstöcken und Gebärmutter, die in der öffentlichen Diskussion allerdings kaum Beachtung finden.

Auch wir haben in unserer Langzeitstudie zur Frauengesundheit bei OC Nutzerinnen kein erhöhtes Risiko von weiblichen Tumoren gefunden – im Gegenteil, sogar ein erniedrigtes Risiko und das selbst bei Brustkrebs. Darauf geht Dr. Lewis ein.

 

Nutzen überwiegt Risko um ein Vielfaches

Die Zahl durch OC-Nutzung vermiedener Gesundheitsstörungen/Krankheiten (links) liegt rund 60mal höher als das unerwünschter Auftreten von Störungen bzw. Erkrankungen (rechts)!
In der Abbildung bedeutet ein Minuszeichen weniger und ein Pluszeichen mehr Ereignisse. Insgesamt werden 60mal mehr Ereignisse verhütet als unerwünschte auftreten. Neue Zahlen gibt es nicht.

Leider wissen die OC- nutzenden Frauen in Deutschland sehr wenig über nichtkontrazeptive Vorteile von OCs. Auch in den USA zeigten Befragungen, daß selbst unter gebildeten, jungen Frauen ca. 80% fast nichts über den nichtkontrazeptiven Nutzen von OCs wußten. Ob und wieviel Ärzte in Deutschland hierüber mit ihren Patientinnen sprechen, ist nicht bekannt. Schade, daß positive Aspekte einen so geringen „Marktwert“ haben.

 

Ausdruck des Nutzens ist die extrem hohe Akzeptanz von OCs

Ausdruck der sehr positiven Nutzen-Risiko-Bilanz ist die generelle Anwendung dieser Methode in der Bevölkerung – steiler Anstieg der Je-Nutzer. Heute gibt es kaum noch eine Frau, die OCs nicht irgendwann im Leben angewendet hat. Mehr als 2maligen Wechsel oder Unterbrechung der OC-Nutzung haben rund 30% der Frauen erlebt. Die häufigsten Gründe waren Kinderwunsch, Kopfschmerz und Blutungsprobleme, jedoch auch andere Nebenwirkungen.
Allerdings ist bei einigen Frauen ein häufiger Wechsel notwendig, bis die für sie richtige Zusammensetzung gefunden ist. Das ist die Kunst des erfahrenen Gynäkologen: Selbst „handgefertigte“ Zusammenstellungen sind im Einzelfall nötig.

 

Neue Anwendungen der Pille in der Praxis

Darüber hinaus haben sich unter den Frauen neue Anwendungen herumgesprochen, die vermutlich auch nicht mit den verschreibenden Ärzten abgesprochen sind: Die Pille wird in nicht unbeträchtlichem Ausmaß zur Planung der Monatsblutung oder besser zu deren Verhinderung in unpassenden Zeiten benutzt – wie Urlaub, Prüfungen oder andere Gründe. Wie bei der Familienplanung nehmen Frauen auch diesbezüglich ihr Leben in die eigene Hand. Das erfährt man Freundinnen, Bekannten und man findet diesen Hinweis auch gelegentlich in den Print-Medien.

Frauen die mit dieser offiziell nicht vorgesehenen Anwendungserweiterung Erfahrung haben, unterscheiden sich: Sie sind etwas jünger, haben längere OC-Erfahrung, höheren Bildungsstand, sind häufiger berufstätig, ledig und haben seltener bereits geboren, sind offensichtlich aktiver – und bewerten viele Lebensbereiche positiver als Frauen, die die Pille noch nie zur Veränderung der Menstruationshäufigkeit benutzt haben.

 

Vennethrombosen

Natürlich, es gibt neben Nutzen auch anerkannte Risiken von OCs .
Das Venenthrombose - Risiko ist erhöht, allerdings geringer als bei Schwangerschaft/Geburt. Ein erhöhtes Risiko von Herzinfarkt und Schlaganfall wird bei modernen OCs heute nicht mehr angenommen. Es gibt überdies einige Hinweise, für welche Frauen eine OC-Nutzung gefährlicher ist. Hierzu zählen besonders familiäre Thromboseneigung, Übergewicht und Rauchen, zum Beispiel. Das wissen die Frauen und natürlich ihre Ärzte. Trotzdem verlangen viele Frauen mit höherem Risiko die Verschreibung von OCs und nehmen die Risiken wegen des für sie größeren Nutzens in Kauf. Die Risiken sind statistische gesehen auch sehr klein. Dennoch ist jeder traurige Einzelfall ein Fall zuviel.
Viel wird von Krebsrisiken geschrieben – wir haben bei den modernen OCs kein Krebsrisiko gefunden. Im Gegenteil, wir und andere Autoren fanden heraus, dass das Risiko für frauenspezifischen Krebsarten durch OC-Nutzung nicht erhöht – sogar vermindert wird, selbst für den immer zuerst genannten Brustkrebs! Ergebnisse hierzu werden vorgestellt.

 

Was ist die Pille?

OCs sind mehr als ein Mittel zur Familienplanung – sie werden komplex in der Lebensplanung ein gesetzt.
Die ernorme Akzeptanz der hormonalen Kontrazeption ist auch Ausdruck psychologischen und sozialen Vorteile für bestimmte Frauentypen, wie diese Studie gezeigt hat. Darauf wird von Fr. Schultz-Zehden näher eingegangen.

 

Schlußfolgerung

Bei OCs steht Nutzen ganz im Vordergrund. Ernstzunehmende Risiken - von der absoluten Häufigkeit her gesehen - gibt es kaum.
Die vorhandenen Risiken stehen aber in gar keinem Verhältnis zum Nutzen für die einzelne Frau und die Gesellschaft. Insbesondere haben wir kein Risiko für frauentypischen Krebs gefunden, im Gegenteil.
Die richtige Auswahl des passenden OCs ist wichtig. Dieses zu finden kann bei einzelnen Frauen etwas länger dauern, bei anderen Frauen muss der Arzt von der Nutzung sogar abraten. Dabei ist das vertrauensvolle Verhältnis zwischen der an Kontrazeption interessierten Frau und dem Arzt ihrer Wahl nicht hoch genug zu bewerten. In Deutschland sind das in aller Regel Gynäkologen.
Die Kohortenstudie zur Frauengesundheit wird intensiv fortgesetzt, nicht nur wegen der hohen Akzeptanz bei den beteiligten Frauen, sondern auch wegen der vielen noch nicht beleuchteten Fragen von Frauengesundheit und Lebensqualität – besonders auch im fortgeschrittenen Lebensalter.

Zusammenfassende Präsentation